主治医との連携フォーム（参考様式）
|
各フォームは「ワード形式」「エクセル形式」で作ってありますので、ダウンロードしてそのまま使えます。表現やレイアウトは自由に直して利用して下さい。 （「診療情報提供書」のみ厚労省様式準拠です。ご注意下さい。） |
★★ ダウンロードの方法 ★★
用紙名をクリックすると、「開く」「保存」「キャンセル」が聞かれます。
「開く」→ ワードが起動し用紙の内容が確認できます。
「保存」→ パソコンの任意の場所にダウンロードします。
利用する際はいったん「保存」してから入力することをお薦めします。
| ◆日常の連携に◆ | |
 主治医意見書情報提供書 | 要介護認定の更新時、主治医に利用者さんの在宅の様子を意見書の項目に沿って提供します。チェックを入れるだけでも最低限の情報提供書が完成しますが、「具体的な介護の手間と頻度」を記載するとより役立つ情報提供ができます。 |
| ケアプラン送り状 | 主治医への挨拶状と依頼書、返信用紙を兼ねています。 返信用封筒の同封をお忘れなく。 |
| 連絡票（通常連絡） | 主治医との日常連絡に使う白紙です。利用者さんの状態変化などピンポイントの情報提供にご利用下さい。 |
| 診療情報提供書 | 主治医から療養情報を得たいときに、医師に記入いただく用紙です。診療報酬（250点）対象なので、利用者さんが次回受診した時に会計の一部負担があります。 （※H22年診療報酬改定に伴い「厚労省別紙様式12-4」に準拠改訂しました） |
| お口の課題チェック票 | 在宅高齢者の口腔状態で気になることをケアマネがチェックしシートに記入して、そのまま歯科医師会にＦＡＸできます。専任の歯科衛生士が無料で訪問指導と評価に来てくれます。 |
| 連携シート（おくすり手帳版） | 主治医や薬剤師との連携を実現するシートです。 切り取って「おくすり手帳」に貼り付けておくことで、医療従事者の目に留まるようになっています。 ※記入例（ＰＤＦファイル） |
受診時連携シート（認知症疾患医療センター（大江病院）用） | 認知症疾患医療センター（大江病院）受診の際の連携シートです。このシートは、認知症患者さんが専門医を受診する際に、在宅生活の状況等をケアマネジャーが情報提供できるようになっています。 エクセルファイルには、記入例や使用方法についての記載もあるのでご活用下さい。 |
| ◆入退院時の連携に◆ | |
| 医療連携情報提供書 | 利用者さんが入院した時、医療機関等に７日以内に情報提供 する用紙です。病院または診療所に訪問して情報提供すると、入院時情報連携加算Ⅰ（200単位）が算定できます。 急いで情報提供したい時は、各項目にチェックを入れるだけ でも最低限の書類が作れます。 （「主治医意見書情報提供書」と同じ形式です） |
| 退院退所情報提供書 | 退院･退所し在宅復帰する際の連携用紙です。 退院･退所時カンファレンスや病院･施設職員との面談時に ケアマネが聞き取って記入します。 退院退所加算（300単位）の算定に活用できます。 （なお、算定にあたっては、アセスメント、計画書作成、サービス 調整等一連のプロセスが必要ですので留意してください） |
